Como utilizar o ultrassom no manejo do desmame da ventilação mecânica 

O desmame difícil da ventilação mecânica é um desafio na terapia intensiva, estando associado a pior desfecho clínico e maior utilização de recursos de saúde. O fracasso na extubação pode ser causado por disfunção pulmonar, cardíaca e da musculatura respiratória. O ultrassom na terapia intensiva (CCUS – Critical Care Ultrasound), quando realizado por profissionais treinados, pode ser uma ferramenta valiosa para guiar esse processo, auxiliando na avaliação da capacidade para o desmame, na identificação das causas de falha e no monitoramento da resposta ao tratamento. 

Neste artigo, os autores discutem o uso do ultrassom no desmame ventilatório seguindo a abordagem ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Diaphragm, Extra-diaphragmatic muscles), um protocolo estruturado que permite uma avaliação abrangente dos principais fatores envolvidos no sucesso ou falha do desmame. 

O ABCDEF-Ultrasound Approach é um protocolo que orienta a aplicação da ultrassonografia no desmame da VM, avaliando: 

A – Avaliação Pulmonar (A e B – Airway e Breathing) : Aeration score, atelectasia, consolidações. 

B – Avaliação Abdominal (B – Below the diaphragm): Pressão intra-abdominal e presença de ascite. 

C – Avaliação Cardíaca (C – Circulation): Função cardíaca e sobrecarga de volume. 

D – Avaliação do Diafragma (D – Diaphragm): Fração de espessamento (TFdi) e excursão diafragmática. 

E – Músculos Extradiafragmáticos (E – Extra-diaphragmatic muscles): Ativação compensatória dos músculos respiratórios acessórios. 

Principais Aplicações do US no Desmame 

1. Avaliação Pulmonar (Aeration Score e Pleural Effusion) 

Objetivo: O ultrassom pulmonar pode diagnosticar anormalidades que impedem um desmame bem-sucedido, como consolidações, atelectasias, congestão pulmonar e derrame pleural. 

Método: 

• O escore de aeração pulmonar é obtido por meio de uma avaliação qualitativa de 6 a 12 pontos do pulmão, permitindo monitoramento longitudinal da evolução do quadro.
• Um aumento de ≥ 5 linhas B durante o teste de respiração espontânea está associado a um risco maior de falha na extubação.

2. Avaliação Cardíaca 

Objetivo: A disfunção cardíaca é uma das principais causas de falha no desmame, sendo a ecocardiografia fundamental para a avaliação da função ventricular, sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca.

Método: 

• Avaliação básica: Ecocardiografia transtorácica (parasternal, apical e subcostal) para estimativa da função ventricular global e detecção de derrame pericárdico.
• Função diastólica: Importante no desmame – E/e’ > 12 sugere congestão e risco de falha na extubação.
• Disfunção do ventrículo direito: Comum em pacientes críticos e pode ser avaliada pela relação TAPSE/PASP.

3. Avaliação do Diafragma 

Objetivo: A disfunção diafragmática é altamente prevalente em pacientes ventilados e pode ser um fator crítico para o insucesso do desmame. 

• O ultrassom permite medir a excursão diafragmática e a espessura do músculo, fornecendo informações sobre atrofia e contratilidade.

Método: 

• Excursão diafragmática (DE):
• DE < 10-15 mm → Indicativo de falha no desmame.
• Fração de espessamento diafragmático (TFdi):
  • TFdi <30-35% → Alto risco de falha na extubação.
  • Atrofia muscular: Redução da espessura do diafragma > 10% ao longo da internação sugere perda de função.

4. Avaliação abdominal

Objetivo: O ultrassom abdominal é útil para detectar ascite e aumento da pressão intra-abdominal, fatores que podem comprometer a mecânica respiratória e dificultar o desmame. 

• A distinção entre fluido livre simples e fluido loculado pode indicar diferentes etiologias e influenciar a conduta terapêutica.

5. Avaliação dos Músculos Extradiafragmáticos

Objetivo: A ativação excessiva de músculos acessórios pode indicar fraqueza diafragmática e predispor à falha na extubação. O ultrassom dos músculos intercostais e abdominais pode ser utilizado para avaliar a espessura e o grau de recrutamento muscular. 

Método: 

• Músculos intercostais e abdominais: Espessamento excessivo sugere dependência desses músculos para ventilação, indicando possível falha na extubação.
• A redução da espessura do músculo abdominal durante a tosse sugere alto risco de falha na extubação.

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Conclusões e Perspectivas Futuras: ultrassom no manejo do desmame da ventilação mecânica  

O uso sistemático do ultrassom durante o desmame da ventilação mecânica pode melhorar a tomada de decisão clínica, permitindo a identificação precoce de fatores de risco para falha na extubação, reduzir a dependência de testes invasivos, como cateterização da artéria pulmonar, fornecendo uma avaliação hemodinâmica e respiratória rápida e segura à beira do leito e pode, ainda, auxiliar na personalização do desmame, permitindo intervenções direcionadas, como otimização da diurese, reabilitação diafragmática e ajuste da ventilação não invasiva pós-extubação.